STENOZA AORTICĂ

Stenoza aortică este definită ca îngroșarea și calcificarea valvei aortice, fiind cea mai frecventă boală cardiacă valvulară care necesită intervenție de înlocuire. În contextul unei populații vârstnice în creștere, numărul pacienților cu stenoză aortică este din ce în ce mai mare de la an la an.

Există patru valve care conectează atriile cu ventriculii și cu vasele mari. Așa cum sugerează și numele, valvele cardiace permit sângelui să curgă doar într-o direcție. Sângele ajunge din atrii în ventriculi, apoi, prin contracția ventriculilor, este pompat în vase. Din ventriculul stâng, după ce a fost oxigenat în plămâni, sângele este pompat prin valva aortică în aortă și, mai departe, către restul corpului.

În stenoza aortică, datorită depunerii de calciu și alți compuși, apare o limitare a deschiderii valvei aortice și inima este nevoită să pompeze sângele cu dificultate printr-o valvă îngustată.

Această sarcină constantă asupra inimii obosește în timp mușchiul cardiac, iar efortul pe care îl face inima pentru a pompa sânge spre aortă duce în timp la insuficiență cardiacă.

Problemele încep să apară de la o reducere cu 50% a ariei valvulare aortice, care masoară în mod normal 3-4 cm².  

Stenoza aortică este considerată severă la o arie a valvei aortice sub 1cm² și se manifestă în primul rând prin dificultate de respirație la eforturi din ce în ce mai mici.

În lipsa înlăturării obstacolului valvular, mecanismele de adaptare ale inimii sunt în cele din urmă depășite și evoluția este catre insuficiență cardiacă manifestă. Calitatea vieții pacientului cu stenoză aortică e semnificativ afectată și, lăsată netratată, stenoza aortică evoluează către deces în 80% din cazuri, în decurs de 3 ani de la debutul simptomelor.

Înaintea apariției tehnicilor intervenționale, singura variantă de a trata pacienții cu stenoză aortică severă era înlocuirea valvei prin operație pe cord deschis. În ultimul deceniu, o tehnică mai puțin invazivă - implantarea transcateter a valvei aortice - a devenit larg disponibila si folosita in intreaga lume.

În momentul de față, înlocuirea transcateter TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) este metoda de elecție în înlocuirea valvei aortice la pacienții peste 65 ani și se preferă din ce în ce mai mult pentru toate grupele de vârstă și toate categoriile de risc. TAVI este o procedura non-chirurgicala care presupune spitalizare de doar câteva zile și o recuperare foarte rapidă.

Apariția simptomelor la pacienții cu stenoză aortică identifică un moment crucial în evoluția bolii deoarece, în lipsa intervenției de înlocuire a valvei, supraviețuirea scade dramatic din momentul instalării simptomatologiei. Principalele manifestari sunt scăderea toleranței la efort, oboseala și lipsa de aer la eforturi progresiv mai mici, angina pectorală sau chiar pierderea de conștiență, de obicei survenite în condiții de efort fizic.

Odată cu instalarea simptomelor, prognosticul pacienților cu stenoză aortică strânsă se schimbă semnificativ, în lipsa înlăturării obstacolului valvular supraviețuirea medie fiind de 1-3 ani de la debutul simptomelor.

Investigația cheie, care confirmă diagnosticul de stenoză aortică și oferă date referitoare la severitatea acesteia, este ecografia cardiaca. În cele mai multe cazuri ecografia este singura investigație necesară pentru stabilirea atitudinii terapeutice. Ecografia cardiacă folosește ultrasunete cu frecvență înaltă pentru a realiza imagini ale inimii și evalueaza Doppler - prin măsurarea de gradienți presionali - gradul de afectare al valvei aortice, fiind investigația cea mai importantă, prin care se pot evalua modificările structurale ale valvei, severitatea stenozei, precum și consecințele asupra ventriculului stâng.

Ecografia permite de asemenea evaluarea leziunilor asociate: regurgitarea aortică de diverse grade se asociază la 75% dintre pacienții cu stenoză aortică. În anumite cazuri, pentru stabilirea deciziei de tratament, poate fi necesară efectuarea unei ecografii speciale - ecografia de stres cu doze mici de dobutamină.

Tratamentul stenozei aortice depinde de severitatea acesteia și de afecțiunile asociate de care suferă pacientul. Stenoza aortică poate fi ținută sub control până la un punct prin medicamente dar, atunci când stenoza devine severă, se recomanda tratament chirurgical sau minim invaziv. Stenoza aortică stransa poate fi tratata doar 'mecanic'. Medicamentele pot ameliora simptomele, dar nu pot corecta malfuncția valvei.

Exista două metode de tratament al stenozei aortice care îmbunătățesc atât prognosticul cât si calitatea vieții: 1. chirurgia cardiacă pe cord deschis și 2. implantarea percutană de valva aortica (TAVI), fără operație.

Decizia finală privind metoda optimă de înlocuire valvulară aortică trebuie luată într-o echipă (Heart Team) formată cel puțin dintr-un cardiolog, chirurg cardiac și un medic cu specializare în cardiologie intervențională, după evaluarea atentă a riscului chirurgical individual al fiecărui pacient.

Intervenția chirurgicală presupune înlocuirea valvei bolnave cu o valvă artificială; pacientul este operat cu anestezie generală, cutia toracică este deschisă și inima este oprită; o mașinărie care înlocuiește inima și plămânul menține pacientul în viață cât timp valva stenotică este îndepărtată și înlocuită cu o proteză biologică sau valvă mecanică. Pentru mulți ani, aceasta a fost singura metodă de tratament.

Implantarea de valvă aortică transcateter (TAVI) este o metodă terapeutică minim-invazivă căreia în ultimii ani i se acordă din ce în ce mai multă atenție. Valva biologică este pliată și apoi ghidată în poziția corectă printr-un cateter introdus în zona inghinală. Odată în poziție, valva se expandează, comprimă valva bolnavă la perete și îi preia imediat funcția.

Studiile au aratat că, în comparație cu chirurgia cardiacă, această metodă are aceleași rezultate și, din multe puncte de vedere, este chiar superioară chirurgiei.

TAVI este o intervenție minim invazivă care nu necesită nici operație, nici anestezie generală - procedura se realizează printr-un cateter, durează în jur de o oră, iar pacientul se poate externa în câteva zile. Are avantajul unei spitalizări reduse și a unei recuperări foarte rapide, pacienții reluându-și activitatea la scurt timp de la intervenție.

Beneficiile principale sunt:

● timp de spitalizare redus, 1-3 zile.

● recuperare foarte rapidă

● sângerare aproape absentă

● risc minim de infecții

● absenta cicatricilor

Toți pacienții cu stenoză aortică severă simptomatică trebuie evaluați pentru posibilitatea de a fi tratați prin metoda TAVI. În momentul de față, tehnica de implantare a evoluat foarte mult, este semnificativ mai rafinată și mai facilă decât în trecut, dispozitivele actuale sunt mult imbunătățite și din ce în ce mai mulți pacienți sunt eligibili pentru implantarea transcateter de valvă aortică.

Intervențiile valvulare aortice trebuie efectuate doar în centre care includ departamente de cardiologie și chirurgie cardiacă între care există o bună colaborare, incluzând existența unei echipe dedicate medico-chirurgicale (Heart Team). Alegerea tipului de intervenție trebuie să se bazeze pe o evaluare atentă a fezabilității din punct de vedere tehnic, cântărind riscurile și beneficiile fiecărei metode.

Evaluarea pacienților înainte de înlocuirea transcateter a valvei aortice cuprinde imagistică multimodală (care include computer tomografie CT) pentru evaluarea anatomiei, dimensiunilor și formei aortei, morfologiei valvei aortice și distribuției calcificărilor valvulare. În pregătirea TAVI, evaluarea prin tomografie computerizată cu substanță de contrast este foarte importantă, pentru că evidențiază atât valva aortică, cât și traseul arterial, de la arterele femurale comune, unde va avea loc puncția transfemurală transcutanată, până la nivelul aortei la inel, unde va fi montată valva nouă. La fel de importantă este si aprecierea condiției arterelor coronare prin coronarografie înainte de orice procedură TAVI.

Valvele folosite în TAVI au suferit îmbunătățiri semnificative atât în ceea ce privește design-ul cât și din punct de vedere al tehnicii de implantare. Există două tipuri de valve 1. autoexpandabile și 2. expandabile pe balon, fiecare cu caracteristicile sale și dimensiuni diferite care se adaptează fiecărui pacient în parte. Ambele tipuri de platforme și-au demonstrat superioritatea față de înlocuirea clasică chirurgicală a valvei aortice.

Înlocuirea chirurgicală a valvei a reprezentat mult timp standardul tratamentului stenozei aortice. Actualmente, înlocuirea chirurgicală se preferă în cazul pacienților sub 65 ani, când există afectare concomitenta a aortei, sau atunci când TAVI nu este posibilă din punct de vedere tehnic.

Chirurgia cardiacă minim invazivă modernă se realizează fără sternotomie și presupune abordul structurilor inimii prin intermediul unei incizii mici efectuate la nivelul peretelui toracic, în spațiile intercostale.

Comparativ cu intervențiile chirurgicale clasice, care presupun o recuperare prelungită pentru refacerea sternului și controlul postoperator al potențialelor sângerări și posibilelor infecții, beneficiile chirurgiei minim invazive sunt reprezentate de recuperare mai rapidă și minimizarea complicațiilor postoperatorii (pierderi sanguine scăzute, risc de infecții redus).

Astfel, pacientul beneficiază de o durată mai redusă a spitalizării, traumatism chirurgical mult diminuat, precum și de un avantaj estetic comparativ cu chirurgia clasică deschisă.