Regurgitarea mitrală / Insuficiența mitrală

Regurgitarea mitrala (insuficienta mitrala) este a doua problema valvulara ca frecventa in Europa dupa stenoza aortica, si reprezinta inchiderea incompleta a valvei mitrale, una dintre valvele inimii.

Inima functioneaza ca o pompa, fluxul de sange realizandu-se intr-o singura directie si valvele cardiace avand rol de supape, care trebuie atat sa se deshida corect cat si sa se inchida complet, in functie de momentul cardiac, iar valva mitrala joaca un rol major in controlul transferului de sange dintre atriul stang si ventriculul stang.

Regurgitarea mitrala este un defect de inchidere a valvei mitrale care face ca pompa cardiaca sa devina ineficienta.

Prolapsul de valva mitrala reprezinta una dintre cele mai frecvente anomalii valvulare si cea mai frecventa cauza de regurgitare mitrala cronica izolata.

Exista patru valve cardiace, al caror scop este asigurarea fluxului de sange intr-o singura directie: doua valve controleaza fluxul de sange catre plamani si restul corpului si doua valve controleaza fluxul de sange intre cavitatile cardiace.

Ca urmare a afectarii aparatului valvular mitral apare regurgitarea mitrala, care reprezinta trecerea anormala a unui volum de sange in atriul stang in timpul contractiei (sistolei) ventriculare, cand valva este in mod normal inchisa.

Regurgitarea mitrala, indiferent de cauze, se caracterizeaza printr-un deficit de coaptare a cuspelor mitrale. Astfel, o parte din volumul ejectat de pompa cardiaca trece in mod anormal in atriul stang.

Aceasta suprasarcina sustinuta de volum duce in final la insuficienta cardiaca.

Exista doua tipuri de regurgitare mitrala:

degenerativa, in care sunt afectate foitele mitrale si aparatul sub valvular si

functionala, in care dilatarea ventriculului stang sau atriului stang duce la malcoaptarea foitelor mitrale.

De obicei mecanismele regurgitarii mitrale sunt mixte.

Ecografia cardiaca Doppler (transtoracica sau transesofagiana) este principala investigatie necesara pentru diagnostic, stabilirea cauzei, evaluarea severitatii si posibilitatilor de tratament la pacientii cu regurgitare mitrala.

Examenul Doppler color este frecvent folosit pentru gradarea severitatii insuficientei mitrale.

Evaluarea morfologiei valvei mitrale joaca un rol esential pentru stabilirea cauzei regurgitarii si a mecanismului de aparitie iar ecografia 3D este tehnica diagnostica care a contribuit cel mai mult la intelegerea anatomiei si functiei valvei mitrale, ecografia transesofagiană fiind net superioara in obtinerea tuturor masuratorilor corecte.

In formele cu regurgitare mitrala usoara sau medie simptomele subiective pot lipsi, dar in formele severe apare decompensarea ventriculului stang. Principalele semne si simptome sunt:

Oboseala si dispnee (respiratie grea) la efort.

Dispnee paroxistica nocturna (pacientul se trezeste noaptea din somn cu lipsa de aer care se amelioreaza la cateva minute dupa ce se ridica din pat).

Respiratie grea in pozitie culcata (ortopnee), in formele severe de insuficienta mitrala.

Palpitatiile apar deseori la pacientii cu insuficienta mitrala, din cauza dilatarii atriului stang sau ventriculului stang, ceea ce predispune la aritmii.

In formele severe si prelungite de regurgitare mitrala apar edemele gambiere (acumulare de lichid la nivelul gambelor) si acumularea de lichid in abdomen (ascita)

Netratată, insuficiența mitrală severă duce la mărirea în volum a ventriculului stâng și scăderea funcției de pompă, cu apariția insuficienței cardiace, care determină o scadere a calității vieții și mortalitate mare pe termen scurt și mediu.

In regurgitarea cronica supraincarcarea de volum este tolerata foarte bine pentru ani de zile inainte ca simptomele de insuficienta cardiaca sa apara. Dilatarea atriului stang predispune pacientii la instalarea fibrilatiei atriale cu complicatiile ei. In plus, acesti pacienti sunt susceptibili la endocardita.

In cazul regurgitarii mitrale cauzata de boala coronariana, performanta ventriculara stinga este determinant al prognosticului. Evenimentele care complica boala includ decesul subit si infarctul miocardic.

Regurgitarea mitrala acuta e complicata frecvent de edem pulmonar acut si soc cardiogenic avand o mortalitate foarte mare.

Tratamentul medicamentos este util pentru ameliorarea simptomelor si controlul factorilor care agraveaza insuficienta mitrala. Este utila reducerea consumului de sare la pacientii hipertensivi sau la cei care sunt deja simptomatici.

Tratamentul chirurgical presupune repararea sau inlocuirea valvei mitrale cu o proteza.

Tratamentul interventional se adreseza celor cu risc operator crescut si s-a dezvoltat foarte mult in ultimii ani.

Repararea are avantajul unui risc mai mic de complicatii, insa se poate efectua doar unui procent mic din pacientii cu regurgitare mitrala. Protezarea se face inlocuind valva mitrala nativa cu o proteza (biologica sau mecanica)

Chirurgia cardiaca minim invaziva in tratamentul bolii mitrale s-a dovedit a fi la fel de eficienta ca procedurile cu sternotomie mediana si in acelasi timp cu avantaje care in ceea ce priveste recuperare postoperatorie.

Repararea valvei mitrale minim invaziv se refera la repararea chirurgicala realizata printr-o mini-toracotomie sau, mai rar, hemisternotomie si implica vizualizare directa, ajutata de endoscopie sau ghidata robotic.

In ultimele doua decade s-au dezvoltat tehnicile si abordarile transcateter de rezolvare a bolii mitrale. Cu cat domeniul se dezvolta mai mult, e evident ca nu exista o solutie care sa se potriveasca tuturor pacientilor deoarece exista numeroase cauze ale regurgitarii mitrale si este nevoie de o combinatie de solutii pentru repararea sau inlocuirea valvei mitrale.

Terapia MitraClip a devenit o alternatva terapeutica la pacientii cu regurgitare mitrala cu risc operator mare.

Procedura are la baza conceptul de reparare edge-to-edge, tehnica descrisa pentru prima data de Alfieri. Sistemul MitraClip consta intr-un cateter ghidabil care se introduce in atriul stang prin acces femural. Folosind fluoroscopia si ecografia transesofagiana, se realizeaza o punctie transseptala, care permite introducerea dispozitvului in atriul stang. Clipul este trecut prin cateter in pozitie inchisa. Odata ajuns in atriul stang, clipul este deschis, avansat la nivelul cuspelor mitrale si apoi inchis pentru a realiza apozitia marginilor foitelor mitrale. Pot fi montate unul sau chiar mai multe clipuri in diverse pozitii la nivelul foitelor mitrale.

Regurgitarea mitrală se poate manifesta în diverse feluri, dar în stadiile precoce poate fi asimptomatica și inima funcționează normal, insa in formele severe apare decompensarea cordului stang. Principalele semne si simptome sunt oboseala si respiratia grea la efort, respiratia grea in pozitie culcata (in formele severe de insuficienta mitrala), palpitatiile (din cauza dilatarii atriului stang sau ventriculului stang, ceea ce predispune la aritmii), edemele gambiere.

sunt afectate foitele mitrale si aparatul sub valvular.

dilatarea ventriculului stang sau atriului stang duce la malcoaptarea foitelor mitrale.