Stenoza aortică severă poate limita progresiv efortul și poate pune în pericol sănătatea inimii. Pentru pacienții la care înlocuirea valvei este indicată, TAVI (implantarea transcateter a valvei aortice) oferă posibilitatea unui tratament fără sternotomie, prin introducerea unei proteze biologice pe cale vasculară, de obicei prin artera femurală.
Ce înseamnă, concret, stenoză aortică severă?
Valva aortică se deschide la fiecare contracție a inimii, permițând sângelui să ajungă în aortă. Când cuspidele devin rigide și calcificate, orificiul valvular se îngustează. Ventriculul stâng trebuie să lucreze împotriva unei rezistențe crescute, iar în timp pot apărea hipertrofie, scăderea toleranței la efort și insuficiență cardiacă.
Semnele care pot atrage atenția includ dispneea la efort, durerea sau presiunea toracică, oboseala neobișnuită, amețeala și sincopa. Uneori pacientul își reduce treptat activitatea fără să observe cât de mult s-au modificat simptomele. De aceea, severitatea se apreciază prin ecocardiografie și evaluare clinică, nu doar după felul în care se simte pacientul.
Nu orice pacient cu stenoză aortică este automat candidat pentru TAVI
Primul obiectiv este stabilirea indicației de înlocuire valvulară și a metodei adecvate: TAVI sau chirurgie cardiacă. Decizia de tip Heart Team ia în calcul vârsta, anatomia valvei și a aortei, alte boli, riscul intervențional, durabilitatea tratamentului și opțiunile viitoare. La unii pacienți, chirurgia clasică rămâne soluția mai bună.
Evaluarea inițială include consultație cardiologică, ecocardiografie, analize de sânge și, în funcție de caz, examinări suplimentare ale funcției renale, vaselor și altor afecțiuni asociate. Scopul nu este să grăbim implantarea, ci să alegem corect pacientul și strategia.
Angio-CT-ul înainte de TAVI: planul anatomic al intervenției
O etapă centrală este angio-CT-ul realizat cu protocol dedicat TAVI. Acesta nu este o simplă confirmare a diagnosticului. Din imaginile tomografice se construiește practic planul tehnic al procedurii: ce valvă poate fi implantată, pe unde poate fi introdusă și ce dificultăți trebuie anticipate.
Dimensionarea protezei și analiza calcificărilor
Se măsoară inelul aortic, forma și dimensiunile rădăcinii aortice și ale aortei ascendente. Sunt analizate cuspidele, gradul și distribuția calcificărilor și relația acestora cu structurile vecine. O proteză nepotrivit dimensionată sau o anatomie dificilă pot crește riscul de regurgitare paravalvulară, tulburări de conducere ori alte complicații. Alegerea valvei pornește din aceste măsurători, nu dintr-o estimare făcută în sala de intervenție.
Ostiile coronariene și riscul de obstrucție
Tomografia arată poziția și înălțimea originii arterelor coronare, dimensiunile sinusurilor Valsalva și raportul dintre valva nativă și ostiile coronariene. Aceste date ajută la estimarea riscului ca structurile valvei native să împiedice fluxul către o arteră coronară după implantare. În cazurile cu anatomie nefavorabilă, strategia poate necesita măsuri speciale sau o altă opțiune terapeutică.
Arterele de acces: de ce examinăm și vasele din abdomen și pelvis
Proteza este introdusă cel mai frecvent prin artera femurală. Angio-CT-ul evaluează diametrul, calcificările și tortuozitatea arterelor iliace și femurale, precum și traseul aortei. Astfel se poate aprecia dacă sistemul de livrare poate avansa în siguranță. Când abordul transfemural nu este potrivit, echipa analizează alternativele posibile.
Ce aflăm despre boala coronariană înainte de internare
Angio-CT-ul poate oferi informații utile și despre originea și segmentele proximale ale arterelor coronare dreaptă și stângă. Suspiciunea unei îngustări ostiale sau proximale severe poate fi identificată înainte de procedură, ceea ce ajută la planificarea coronarografiei și a unui eventual tratament prin angioplastie. Calcificările extinse pot limita însă precizia evaluării tomografice coronariene; imaginile nu înlocuiesc automat angiografia invazivă.
Coronarografia, angioplastia și TAVI: când pot fi reunite într-o singură ședință
În practica acestei echipe, coronarografia este efectuată, de regulă, în aceeași sesiune cu TAVI, după ce evaluarea preintervențională a permis planificarea cazului. Numai rareori este aleasă o coronarografie într-o etapă distinctă, atunci când situația clinică sau anatomică justifică acest lucru.
Dacă angiografia confirmă o leziune coronariană severă pentru care revascularizarea este indicată, angioplastia cu balon și, dacă este necesar, implantarea unui stent pot preceda implantarea valvei aortice în aceeași ședință. Acest lucru poate fi relevant mai ales pentru leziunile ostiale sau proximale, deoarece accesul ulterior la coronare poate deveni mai dificil în funcție de tipul protezei și anatomia pacientului.
Nu orice placă sau îngustare necesită stent. Alegerea tratamentului coronarian este individualizată, ținând cont de severitate, localizare, simptome, contextul clinic și balanța beneficiu–risc. Reunirea etapelor poate evita o procedură invazivă separată, dar nu este o regulă obligatorie pentru toți pacienții.
De ce contează sala hibridă: mai mult decât o sală de cateterism
O sală hibridă reunește într-un singur spațiu posibilitățile unei săli de intervenții endovasculare și infrastructura necesară chirurgiei. Pentru TAVI, acest lucru este important deoarece majoritatea manevrelor se fac prin catetere, dar echipa trebuie să poată răspunde rapid și la complicații care ar necesita tratament chirurgical.
Imagistică precisă în timp real
Echipamentele de angiografie permit urmărirea cateterelor, ghidurilor și protezei în timpul avansării și implantării. Imaginile sunt corelate cu planificarea angio-CT, astfel încât poziționarea valvei să fie controlată cât mai precis. Ecocardiografia și monitorizarea hemodinamică pot completa evaluarea în funcție de necesitățile procedurii.
Posibilitatea de a interveni rapid când apar dificultăți
Deși conversia la chirurgie de urgență este rară, pot apărea complicații vasculare, sângerări importante, afectarea unor structuri cardiace sau alte evenimente care necesită reacție imediată. Organizarea unei săli hibride reduce nevoia de transfer între spații cu dotări diferite și permite colaborarea dintre echipa intervențională, chirurgul cardiac și ATI.
Dr. Cătălin Trifan, chirurg cardiac, este implicat în fiecare caz TAVI efectuat de această echipă și poate asigura componenta de suport chirurgical cardiac atunci când este necesară. Prezența chirurgului nu înseamnă că operația clasică va fi necesară, ci că procedura este pregătită și pentru scenariile rare, dar importante.
Rolul echipei ATI și al monitorizării anestezice
Anestezia și terapia intensivă sunt parte a strategiei, nu doar un serviciu de sprijin. Echipa ATI evaluează pacientul înaintea intervenției, monitorizează respirația, tensiunea arterială și funcțiile vitale și adaptează anestezia sau sedarea la starea clinică. Unele proceduri se pot efectua sub sedare, altele necesită anestezie generală; alegerea este individualizată.
În cazul unor modificări hemodinamice sau al unor complicații, colaborarea imediată dintre cardiologii intervenționiști, chirurgul cardiac și ATI este esențială. Această coordonare contribuie la desfășurarea procedurii în condiții organizatorice adecvate, fără să elimine complet riscurile.
Ziua implantării: ce se întâmplă după intrarea în sala hibridă
După verificările finale și pregătirea anestezică, echipa obține accesul vascular și introduce materialele necesare. În cadrul protocolului descris, coronarografia se efectuează de regulă în aceeași ședință, iar o leziune coronariană care necesită tratament poate fi abordată înaintea implantării valvei.
Proteza valvulară este apoi avansată până la nivelul valvei aortice native și implantată sub control imagistic. Sunt verificate funcționarea valvei, eventualele scurgeri paravalvulare, ritmul cardiac și starea acceselor vasculare. Detaliile tehnice diferă de la pacient la pacient, în funcție de anatomie și de tipul protezei.
Tulburările de conducere: de ce unii pacienți pot avea nevoie de stimulator cardiac
Sistemul electric al inimii trece foarte aproape de valva aortică. Implantarea unei proteze poate afecta temporar sau persistent conducerea impulsurilor electrice, în special la pacienții cu anumite tulburări de conducere preexistente sau cu particularități anatomice.
De aceea, după TAVI se urmăresc atent electrocardiograma și ritmul cardiac. Unele modificări se remit, în timp ce altele pot necesita monitorizare prelungită și implantarea unui stimulator cardiac permanent. Dacă apare această indicație, procedura poate fi efectuată de colegii specializați în stimulare cardiacă și electrofiziologie, în cadrul îngrijirii multidisciplinare.
Necesitatea unui stimulator nu înseamnă automat că implantarea valvei a eșuat; este o complicație cunoscută, pentru care există soluții de diagnostic și tratament.
Primele două zile după TAVI: ce urmărim și când se poate pleca acasă
După procedură, pacientul este supravegheat pentru stabilitatea circulatorie, eventuale sângerări sau complicații vasculare, funcția renală și tulburările de ritm sau conducere. Ecocardiografia de control permite evaluarea protezei implantate și a funcției inimii.
În parcursul standard al acestei echipe, externarea este prevăzută la aproximativ 48 de ore după procedură, dacă evoluția este favorabilă și nu apar complicații. Acest interval nu este o promisiune pentru fiecare pacient: tulburările de conducere, necesitatea implantării unui stimulator, complicațiile vasculare sau alte probleme medicale pot prelungi spitalizarea.
La externare se stabilesc tratamentul medicamentos, recomandările privind efortul și îngrijirea locului de puncție, precum și programul de controale. Recuperarea poate fi rapidă, dar ritmul reluării activităților trebuie adaptat vârstei și bolilor asociate.
După externare: valva nouă are nevoie de urmărire
TAVI tratează obstacolul reprezentat de valva aortică îngustată, dar nu înlocuiește îngrijirea cardiologică pe termen lung. Sunt necesare controale clinice și ecocardiografice pentru evaluarea funcționării protezei, a eventualelor regurgitări și a stării ventriculului stâng. Tratamentul bolilor coronariene, al hipertensiunii, al fibrilației atriale sau al altor afecțiuni continuă după caz.
Pacienții trebuie să știe când să solicite ajutor medical: dispneea nou apărută sau agravată, durerea toracică, sincopa, febra persistentă ori simptomele sugestive pentru o complicație vasculară impun evaluare medicală promptă.
Întrebări frecvente despre procedura TAVI
TAVI este o operație pe cord deschis?
Nu. În abordul transfemural obișnuit, proteza este introdusă printr-o arteră, fără sternotomie. Totuși, este o intervenție cardiacă complexă, cu riscuri care trebuie discutate individual.
De ce trebuie să fac angio-CT dacă am deja ecocardiografie?
Ecocardiografia stabilește în principal severitatea stenozei și funcția cardiacă. Angio-CT-ul oferă măsurători anatomice indispensabile pentru alegerea protezei, evaluarea accesului vascular și anticiparea unor riscuri, inclusiv cele legate de ostiile coronariene.
Este obligatoriu să fac coronarografie într-o altă internare?
Nu în protocolul obișnuit al echipei prezentate aici. Coronarografia este efectuată de regulă în aceeași sesiune cu TAVI. O etapă separată poate fi totuși necesară în situații particulare.
Se poate implanta și un stent coronarian în aceeași zi?
Da, atunci când există o leziune cu indicație de revascularizare și strategia procedurală permite. Angioplastia poate fi realizată înaintea implantării valvei, în aceeași ședință.
De ce este prezent un chirurg cardiac dacă procedura este minim invazivă?
Pentru evaluarea și gestionarea situațiilor în care poate fi necesar suport chirurgical. Dr. Cătălin Trifan participă la fiecare procedură a acestei echipe.
Toți pacienții au nevoie de stimulator cardiac după TAVI?
Nu. Unii pacienți dezvoltă tulburări de conducere care se remit, iar o parte au nevoie de stimulator permanent. Indicația este stabilită după monitorizarea ritmului și evaluarea de specialitate.
Plec sigur acasă după 48 de ore?
Nu există o durată garantată. Aproximativ 48 de ore reprezintă parcursul standard în cazurile fără complicații; durata reală depinde de evoluția pacientului.
O intervenție modernă înseamnă pregătire, nu doar tehnologie
Pentru un pacient cu stenoză aortică severă, parcursul TAVI reunește mai multe decizii importante: confirmarea indicației, analiza angio-CT, evaluarea coronarelor, alegerea protezei, implantarea în sala hibridă și monitorizarea atentă după intervenție.
La Ponderas Academic Hospital, dr. Radu Pretorian și dr. Pavel Platon, cardiologi intervenționiști, împreună cu dr. Cătălin Trifan, chirurg cardiac, alcătuiesc una dintre echipele care realizează proceduri TAVI. Colaborarea cu ATI și, la nevoie, cu specialiștii în stimulare cardiacă permite abordarea integrată a cazurilor, inclusiv a celor mai dificile.
O evaluare cardiologică de specialitate este primul pas pentru a afla dacă TAVI reprezintă opțiunea potrivită și ce investigații sunt necesare înainte de intervenție.