Cum se tratează stenoza aortică in 2026

Stenoza aortică este cea mai frecventa boala valvulara cardiaca care necesita interventie. Prevalenta creste odata cu varsta, 1 din 20 de pesoane peste 75 ani avand stenoza aortica moderata sau severa. Pentru ca nu exista terapii medicale care sa atenueze progresia stenozei, singurul tratament este reprezentat de inlocuirea valvulara, care imbunatateste calitatea vietii, simptomele si prognosticul.

Terapia medicamentoasă

Până în prezent, nicio terapie medicamentoasă nu a demonstrat că influențează istoricul natural al stenozei aortice. Nici statinele, care au demonstrat efecte favorabile în studiile preclinice, nici substanțele care vizează mecanismele calcificarii, nu modifică progresia bolii. Hipertensiunea arterială coexistentă trebuie tratată pentru a evita postsarcina suplimentară, de preferință utilizând blocante ale sistemului renină-angiotensină, deși este necesară o titrare atentă pentru a evita hipotensiunea simptomatică. La pacienții cu stenoză aortică severă simptomatică și insuficiență cardiacă, inițierea terapiei medicamentoase sau ameliorarea temporară a simptomelor nu ar trebui să întârzie intervenția. Medicația necesită frecvent reajustare după intervenția valvulară, iar terapiile preventive trebuie implementate conform ghidurilor actuale. La pacienții cu insuficiență cardiacă persistentă și/sau FEVS redusă, terapia medicamentoasă trebuie introdusă înainte și crescută treptat după intervenția valvulară, conform ghidurilor actuale de insuficiență cardiacă.

Indicații pentru intervenție

Stenoza aortică severă simptomatică

Stenoza aortică severă simptomatică are un prognostic nefavorabil dacă nu este tratată, iar intervenția timpurie este recomandată la toți pacienții cu o speranță de viață estimată care depășește 1 an. Intervenția este recomandată la toți pacienții simptomatici eligibili cu stenoz ă aortic ă severă cu gradient înalt.

Cu toate acestea, gestionarea pacienților cu SA cu gradient scăzut este mai dificilă:

Stenoza aortică low-flow, low-gradient cu FEVS redusă: funcția redusă a VS se îmbunătățește de obicei după intervenție dacă este cauzată predominant de postsarcina excesivă. Totuși, ameliorarea este puțin probabilă dacă cauza principală este fibroza cauzată de infarct miocardic sau cardiomiopatie. Intervenția este recomandată atunci când SA severă este confirmată prin scor de calciu sau ecocardiografie de stres, în timp ce pacienții cu SA pseudo-severă ar trebui să primească terapie medicala ghidata de ghiduri. Deși absența rezervei de flux este asociată cu o creștere a mortalității chirurgicale și pe termen lung, ambele moduri de intervenție au îmbunătățit FEVS și rezultatele clinice în studiile observaționale.

Stenoza aortică low-flow, low-gradient cu FEVS prezervată: rezultatele sunt îmbunătățite dupa intervenție (fie TAVI, fie inlocuire valvulara chirurgicala) comparativ cu tratamentul medical. Prin urmare, intervenția trebuie luată în considerare la pacienții cu simptome după confirmarea diagosticului de SA severă.

SA cu flux normal, gradient scăzut si FEVS prezervată: prognosticul acestor pacienti este similar cu cel al pacientilor cu SA moderată. Cu excepția cazului în care evaluarea diagnostică multimodală sugerează clar SA severă, se recomandă supraveghere clinică și ecocardiografică regulată.

Stenoză aortică severă asimptomatică

Până la 40% dintre pacienții cu stenoză aortică severă nu prezintă simptome în momentul diagnosticării. În aproximativ o treime dintre acestia, testarea la efort poate evidentia simptome sau o capacitate redusă de efort atribuibilă stenozei aortice si acești pacienți trebuie tratați ca fiind simptomatici. Cu toate acestea, testarea la efort nu este întotdeauna fezabilă din cauza fragilității sau a mobilității afectate. Intervenția este recomandată la pacienții asimptomatici cu SA severă și o FEVS <50% fără altă cauză evidentă.

Pentru pacienții cu SA severă cu gradient înalt și fără caracteristici de prognostic advers, supravegherea clinică atentă a fost anterior strategia implicită de management. Cu toate acestea, patru studii clinice randomizate[1-4] care compară intervenția valvulară precoce cu supravegherea clinică sugerează că intervenția precoce ar trebui considerată ca alternativă la pacienții cu risc scăzut procedural. Această abordare este întărită de prezenta unor caracteristici prognostice adverse suplimentare (Vmax foarte mare, peptide natriuretice crescute, calcificare valvulară severă, progresie rapidă a Vmax, sau FEVS <55%).

Stenoză aortică moderată

Intervenția chirurgicală pentru stenoza aortică moderată trebuie efectuată numai la pacienții supuși intervenției de bypass coronarian, intervenției chirurgicale a aortei ascendente sau altor boli valvulare. Există dovezi ale unei asocieri între SA moderată și rezultate adverse la pacienții cu și fără IC cu FE redusă (HFrEF) [5-7], dar nu se știe dacă aceasta este cauzală sau legată de comorbidități. Într-un studiu clinic încheiat timpuriu, care a randomizat 178 de pacienți cu SA moderată și HFrEF la TAVI sau supraveghere clinică, nu s-au constatat diferențe în ceea ce privește endpointurile clinice, în timp ce pacienții supuși TAVI au avut o calitate a vieții îmbunătățită (modificare a KCCQ de 12,8 ± 21,9 puncte față de 3,2 ± 22,8 puncte;P = 0,018). Se așteaptă ca studiile în curs să ofere noi perspective (NCT04889872 și NCT05149755).

Opțiuni de tratament

Modul de intervenție depinde de speranța de viață estimată, durabilitatea așteptată a protezei si preferințele pacientului. Majoritatea pacienților cu SA supuși unei intervenții valvulare în Europa și
America de Nord primesc o valva biologica (fie chirurgical, fie prin TAVI). Bioprotezele nu necesită anticoagulare pe termen lung, dar au o durabilitate limitată care variază între dispozitive și este invers asociată cu vârsta. Valvele mecanice sunt durabile, dar necesită anticoagulare pe termen lung, cu riscuri tromboembolice și hemoragice asociate. In general, valvele mecanice se iau in considerare la pacientii cu varsta sub 60 ani, iar valvele biologice la cei peste 65 ani.

Procedura Ross (înlocuirea valvei aortice cu autogrefa pulmonară combinată cu înlocuirea valvei pulmonare cu homogrefă) este asociată cu o supraviețuire excelentă pe termen lung atunci când este efectuată la pacienți selectați în centre cu expertiză ridicată. Deși o opțiune chirurgicală valoroasă la pacienții tineri cu speranță de viață prelungită la care anticoagularea este contraindicată sau nedorită, este o procedura complexa și necesita reintervenție la aproximativ 15% dintre pacienți în decurs de 15 ani.

Valvuloplastia aortică cu balon poate fi rareori considerată ca o punte către TAVI sau chirurgie la pacienții atent selectați cu SA decompensată, și la cei cu SA severă care necesită intervenție chirurgicală non-cardiacă urgentă cu risc ridicat. Procedura prezintă riscuri semnificative de complicații acute.

Concluzii

În ultimul deceniu s-a observat o creștere substanțială a numărului de pacienți supuși intervenției de inlocuire a valvei aortice, ca o consecință a introducerii TAVI, a tehnicilor de diagnostic îmbunătățite și a evoluției indicațiilor pentru intervenție. Cu toate acestea, există încă o diferentă mare în ceea ce privește accesul la TAVI la nivel mondial, ca urmare a costurilor ridicate ale dispozitivelor în comparație cu protezele chirurgicale și a diferentelor de resurse medicale și a sistemelor de rambursare între diferite țări.

Referinte

1. Généreux P, Schwartz A, Oldemeyer JB, Pibarot P, Cohen DJ, Blanke P, et al.Transcatheter aortic-valve replacement for asymptomatic severe aortic stenosis. N
Engl J Med 2024;392:217–27. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2405880

2. Loganath K, Craig NJ, Everett RJ, Bing R, Tsampasian V, Molek P, et al. Early intervention in patients with asymptomatic severe aortic stenosis and myocardial fibrosis: the EVOLVED randomized clinical trial. JAMA 2024;333:213–21. https://doi.org/10.1001/jama.2024.22

3. Kang DH, Park SJ, Lee SA, Lee S, Kim DH, Kim HK, et al. Early surgery or conservative care for asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2020;382:111–9. https://doi.org/
10.1056/NEJMoa191284

4. Banovic M, Putnik S, Penicka M, Doros G, Deja MA, Kockova R, et al. Aortic valve replacement versus conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: the AVATAR Trial. Circulation 2022;145:648–58. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.05763

5. Jean G, Van Mieghem NM, Gegenava T, van Gils L, Bernard J, Geleijnse ML, et al. Moderate aortic stenosis in patients with heart failure and reduced ejection fraction.
J Am Coll Cardiol 2021;77:2796–803. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.014

6. Jacquemyn X, Strom JB, Strange G, Playford D, Stewart S, Kutty S, et al. Moderate aortic valve stenosis is associated with increased mortality rate and lifetime loss: systematic review and meta-analysis of reconstructed time-to-event data of 409 680 patients. J Am Heart Assoc 2024;13:e033872. https://doi.org/10.1161/jaha.123.033872

7. Amanullah MR, Pio SM, Ng ACT, Sin KYK, Marsan NA, Ding ZP, et al. Prognostic implications of associated cardiac abnormalities detected on echocardiography in patients with moderate aortic stenosis. JACC Cardiovasc Imaging 2021;14:1724–37. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2021.04.009

8. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Fabien Praz, Michael A Borger, Jonas Lanz, Mateo Marin-Cuartas, Ana Abreu, Marianna Adamo, Nina Ajmone Marsan, Fabio Barili, Nikolaos Bonaros, Bernard Cosyns, Ruggero De Paulis, Habib Gamra, Marjan Jahangiri, Anders Jeppsson, Robert J M Klautz, Benoit Mores, Esther Pérez-David, Janine Pöss, Bernard D Prendergast, Bianca Rocca, Xavier Rossello, Mikio Suzuki, Holger Thiele, Christophe Michel Tribouilloy, Wojtek Wojakowski, ESC/EACTS Scientific Document Group. Author Notes European Heart Journal, Volume 46, Issue 44, 21 November 2025, Pages 4635–4736, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf194