Dislipidemiile și boala aterosclerotică

 
 
 

Ce este colesterolul?

Colesterolol este esential pentru viata, fiind necesar pentru a produce unele dintre cele mai importante structuri din corp, inclusiv membranele celulare, hormoni precum testosteronul, progesteronul, estrogemul si cortizolul, precum si acizii biliari, care sunt necesari pentrua digera hrana. Toate celulele isi pot sintetiza singure colesterolul, dar aproximativ 20% din depozitul de colesterol din corpul nostru se gaseste in ficat, care actioneaza ca un fel de magazie de colesterol, trimitandu-l mai departe spre celulele care au nevoie de el si primindu-l inapoi prin circulatie.

Deoarece colesterolul apartine familiei lipidelor (adica grasimilor), nu este solubil in apa, ca atare se nu poate dizolva in sange cum fac glucoza si sodiul si nu poate calatori liber prin sistemul circulator. Asa ca trebuie transportat peste tot in minuscule particule sferice denumite lipoproteine - "L"-ul final din LDL si HDL. Asa cum sugereaza denumirea, aceste lipoproteine sunt partial lipide (in interior) si partial proteine (in exterior); in principiu, proteina este recipientul care le permite sa calatoreasca prin plasma noastra in timp ce-si transporta incarcatura - insolubila in apa - de lipide, inclusiv colesterol, trigliceride si fosfolipide, plus alte proteine care trebuie sa fie distribuite tesuturilor noastre.

Motivul pentru care sunt numite lipoproteine cu densitate ridicata si scazuta (respectiv high density lipoprotein HDL si low density lipoprotein LDL) este legat de cantitatea de grasime raportata la proteina, pe care o transporta fiecare. LDL transporta mai multe lipide, in timp ce HDL transporta mai multe proteine raportate la grasime si, ca atare, acestea sunt mai dense. De asemenea, aceste particule (si alte lipoproteine) isi schimba adesea incarcatura intre ele.

Nu colesterolul in sine provoaca probleme, ci natura particulei in care este transportat. Fiecare particula de lipoproteina este invelita intr-una sau mai multe molecule mari, denumite apolipoproteine, care confera structura, stabilitate si mai ales solubilitate particulei. Particulele HDL sunt invelite intr-un tip de molecula denumita apolipoproteina A (sau apoA), in timp ce LDL este invelit in apolipoproteina B (sau apoB). Fiecare lipoproteina care contribuie la ateroscleroza - nu doar LDL, ci si lipoproteine cu densitate foarte scazuta sau intermediara (VLDL si IDL) - poarta aceasta semnatura apoB. In timp ce particulele de HDL au apoA-uri multiple, fiecare particula LDL (sau VLDL sau IDL) are doar o particula de apoB, ceea ce usureaza destul de mult masurarea concentratiei lor.

Endoteliul vascular si particulele apoB

Endoteliul este un strat delicat, dar esential, de tesut care captuseste toate arterele si venele, precum si alte tesuturi cum ar fi rinichii. Comnpus dintr-un singur strat de celule, endoteliul actioneaza ca o bariera semipermeabila intre lumenul vasului (pe unde curge sangele) si peretele arterial ca atare, controland transferul de materiale, nutrienti si de celule albe in si din fluxul nostru sangvin.

Toate celulele sangvine, lipoproteine si tot ce mai transporta sistemul circulator, vin in contact cu endoteliul. Inevitabil, unele dintre aceste particule de lipoproteine purtatoare de colesterol vor trece prin bariera ajungand intr-o zona denumita spatiu subendotelial.

Problemele incep cand particulele LDL raman in peretele arterial si ulterior sunt oxidate, ceea ce inseamna ca moleculele de colesterol (si fosfolipide) pe care le contin intra in contact cu o molecul extrem de reactiva (ROS - reactive oxygen species), cauza stresului oxidativ. Oxidarea lipidelor de pe LDL declanseaza toata cascada aterosclerotica.

Nu e deloc o intamplare ca doi mari factori de risc pentru boala cardiovasculara, fumatul si hipertensiunea arteriala, provoaca stricaciuni la nivelul endoteliului. Fumatul il afecteaza din punct de vedere chimic, in timp ce tensiunea arteriala ridicata face asta mecanic, dar rezultatul final este o afectare a endoteliului care, la randul sau, duce la o retentie mai mare de LDL.

Factorul esential este expunerea la particule apoB, in timp. Cu cat ai mai multe astfel de particule in sistemul circulator, nu doar LDL ci si VLDL si alte cateva, cu atat este mai mare riscul ca unele dintre ele sa patrunda prin endoteliu si sa ramana blocate. Daca o artera coronara sanatoasa este expusa la concentratii suficient de mari de particule apoB suficient de mult timp, o anumita cantitate de LDL (si VLDL) va ramane blocata in spatiul subdendotelial si va ajunge sa fie oxidata, fapt care duce apoi la alipirea particulelor in conglomerate sau agregate. Ca reactie la aceasta invazie, endoteliul recruteaza celule imunitare specializate denumite monocite, celule albe care intra in spatiul endotelial si se transforma in macrofage. Celula macrofaga inghite LDL-ul agregat si oxidat, incercand sa-l indeparteze din peretele arterial. Dar, daca ea consuma prea mult colesterol, atunci se umfla devenind o celula spumoasa, precursor al placii aterosclerotice.

HDL colesterolul

Procesul aterosclerotic evolueaza lent. Asta se poate datora partial actiunii particulelor HDL, care pot scoate colesterolul afara din macrofage. Apoi se strecoara inapoi prin stratul endotelial si intra in fluxul sangvin, pentru a transporta excesul de colesterol inapoi la ficat si la alte tesuturi (inclusiv cele adipoase si glande producatoare de hormoni) pentru reutilizare.

Rolul sau in procesul de eflux al colesterolului ste unul dintre motivele pentru care HDL este considerat "bun", dar el are multiple alte functii ateroprotectoare care includ mentinerea integritatii endoteliului, scaderea inflamatiei si neutralizarea sau oprirea oxidarii LDL.

Roll HDL este mult mai putin inteles decat cel al LDL. Continutul de colesterol din particulele de LDL, valoarea colesterolului "rau" (exprimat drept LDL-C), este de fapt un indicator decent, chiar daca imperfect, al impactului sau biologic; multe studii au demonstrat o corelatie puternica intre LDL-C si riscul de evenimente cardiace. Dar valoarea importanta a "colesterolului bun" din analizele de sange, HDL-C, nu spune foarte multe despre profilul general de risc.

Statinele

Pentru multi pacienti, daca nu pentru majoritatea, scaderea nivelului de apoB pana la cel pe care il avem in vedere nu poate fi realizata doar prin alimentatie, asa ca trebuie sa folosim interventii nutritionale in tandem cu medicamente. Statinele sunt de departe cele mai prescrise medicamente pentru managementul lipidelor, dar mai exista cateva variante care ar putea sa fie potrivite pentru o anumita persoana, iar adesea trebuie sa combinam mai multe clase de medicamente, asa ca nu e neobisnuit ca un pacient sa ia doua medicamente de scadere a valorii lipidelor care actioneaza prin doua mecanisme distincte.

Acestea sunt in general considerate medicamente de "scadere a colesterolului", dar ne ajuta mai mult sa ne gandim la ele in termeni de intensificare a eliminarii de apoB, de crestere a capacitatii organismului de a scoate apoB din circulatie. De fapt, acesta este obiectivul si in mare parte acest lucru este realizat prin amplificarea activitatii receptorilor LDL din ficat, care absorb colesterol din fluxul sangvin.

Statinele inhiba sinteza colesterolului si, in consecinta, colesterolul hepatic. Scaderea productiei de colesterol hepatic stimuleaza ficatul sa sporeasca expresia de receptori LDL, care transfera particulele LDL-C in celula hepartica si scad LDL-c din sange.

Inhibitorii PCSK9

Proteina PCSK9 joaca un rol important in reglarea receptorilor LDL, care la randul lor mediaza clearance-ul LDL din sange. Majoritatea receptorilor LDL se gasesc la nivelul celulei hepatice (hepatocit), ei legandu-se de particlulele LDL, pe care le internalizeaza, acestea fiind ulterior degradate. Fiecare receptor LDL este reciclat de circa 150 ori, insa proteina PCSK9 se leaga de receptorii LDL, impiedicand refolosirea lor si . Niveluri crescute de proteina PCSK9 duc la niveluri crescute de LDL-colesterol in sange.

Receptorii LDL pot fi reglati pozitiv de o clasa de medicamente denumite inhibitori PCSK9, care ataca proteina PCSK9 ce degradeaza receptorii LDL. Aceasta creste timpul de injumatatire a receptorilor, imbunatatind astfel capaciatea ficatului de a elimina apoB. Ca monoterapie, au aproximativ aceeasi forta de scadere a apoB si LDL-C ca si statinele in doze mari, dar utilizarea lor cea mai frecventa este in completarea statinelor; combinatia de statine si inhibitori PCSK9 este cel mai puternic instrument farmacologic pe care il avem impotriva apoB. Din pacate, statinele nu reduc Lp(a), dar inhibitorii PCSK9 fac asta la majoritatea pacientilor, in general cu aproximativ 30%.

Cele doua substante din aceasta clasa sunt evolocumab si alirocumab, ambele anticorpi monoclonali, administrati ca injectie subcutanat la un interval de 2-4 saptamani

Ezetimibul

Ezetimib este un inhibitor selectiv si potent al absorbtiei colesterolului in tractul digestiv, provenit din dieta sau surse biliare.

Poate functiona foarte bine in monoterapie, dar face pereche foarte buna cu statinele deoarece acestea, care blocheaza sinteza colesterolului, au tendinta sa determine organismul sa creasca in mod reflex reabsorbtia colesterolului in intestin - exact efectul pe care ezetimib il previne asa de eficient.

Co-administrarea ezetimib-statina are efecte de reducere a LDL-c superioare cresterii dozei de statina.

Factori de risc și comorbidități asociate

Dislipidemiile nu acționează izolat; ele interacționează cu alți factori de risc, amplificând probabilitatea dezvoltării bolii aterosclerotice:

  • Hipertensiunea arterială: Presiunea crescută asupra pereților arteriali poate accelera leziunile endoteliale și formarea plăcilor de aterom.

  • Fumatul: Contribuie la oxidarea LDL-colesterolului și la disfuncția endotelială, potențând efectele dislipidemiilor.

  • Sedentarismul: Lipsa activității fizice este asociată cu niveluri scăzute de HDL-colesterol și creșterea trigliceridelor.

  • Dieta bogată în grăsimi saturate și trans: Conduce la creșterea LDL-colesterolului și a trigliceridelor.

Dacă ai fost diagnosticat cu hipercolesterolemie sau boală aterosclerotică, programează o consultație: ✆ 0376448869

Manifestări clinice ale bolii aterosclerotice

Consecințele clinice ale aterosclerozei depind de arterele afectate și de severitatea obstrucției:

  • Boala coronariană: Îngustarea arterelor coronare poate duce la angină pectorală și infarct miocardic.

  • Boala cerebrovasculară: Ateroscleroza arterelor carotide sau cerebrale poate provoca accidente vasculare cerebrale.

  • Boala arterială periferică: Afectarea arterelor membrelor inferioare se manifestă prin claudicație intermitentă și, în cazuri severe, gangrenă.

Diagnostic și evaluare

Identificarea dislipidemiilor și evaluarea riscului aterosclerotic implică:

  • Profilul lipidic: Măsurarea nivelurilor de LDL-colesterol, HDL-colesterol și trigliceride.

  • Evaluarea factorilor de risc: Analiza prezenței altor factori de risc cardiovasculari, precum hipertensiunea, diabetul și istoricul familial.

  • Scoruri de risc: Utilizarea instrumentelor precum SCORE pentru estimarea riscului de evenimente cardiovasculare majore.

Strategii terapeutice

Managementul dislipidemiilor și prevenirea bolii aterosclerotice implică o abordare multimodală:

  1. Modificări ale stilului de viață:

    • Dieta: Adoptarea unei alimentații sărace în grăsimi saturate și trans, bogată în fibre și acizi grași omega-3.

    • Activitatea fizică: Exercițiile regulate contribuie la creșterea HDL-colesterolului și reducerea trigliceridelor.

    • Renunțarea la fumat: Reduce stresul oxidativ și îmbunătățește funcția endotelială.

    • Controlul greutății: Pierderea în greutate ajută la îmbunătățirea profilului lipidic.

  2. Tratament medicamentos:

    • Statine: Scad LDL-colesterolul și reduc inflamația vasculară.

    • Fibrati: Utili în reducerea trigliceridelor și creșterea HDL-colesterolului.

    • Ezetimib: Scade absorbția colesterolului la nivel intestinal.

    • Inhibitori PCSK9: Reduc semnificativ LDL-colesterolul la pacienții cu risc cardiovascular crescut.

Dislipidemiile reprezintă un factor de risc major pentru boala aterosclerotică, influențând negativ sănătatea cardiovasculară. Diagnosticul precoce, modificările stilului de viață și tratamentul adecvat pot preveni complicațiile grave. O abordare individualizată, bazată pe evaluarea riscului cardiovascular global, este esențială pentru gestionarea eficientă a dislipidemiilor și reducerea impactului lor asupra sănătății populației.